El tratamiento de pacientes límite

La mitad de pacientes límite no recibe el tratamiento correcto

JOAN CARLES AMBROJO - Barcelona - 28/10/2008. El País

El trastorno límite de personalidad (borderline, en terminología anglosajona) afecta al 2% de la población, pero no siempre es fácil de diagnosticar. De hecho, se ha convertido para algunos especialistas en un cajón de sastre donde se aboca la conducta de personas que queman contenedores de basura o que hacen novillos en clase. Pero los límite (TLP) son personas con una gran inestabilidad emocional, conductas autolesivas, intentos de suicido y vida caótica que hace también sufrir lo indecible a sus familiares. Normalmente, las personas con TLP pueden presentar otros trastornos simultáneamente, como déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y consumo de drogas. Una investigación con más de 300 pacientes con trastorno límite realizada por el equipo del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Vall d'Hebrón de Barcelona y financiada por el Departamento de Salud de la Generalitat y la Fundación La Caixa arroja nueva luz: alrededor del 15% no son
realmente personalidades límite, sino otras patologías. El error "no es por un fallo del psiquiatra, sino por el instrumento diagnóstico utilizado", dice Miquel Casas, jefe del Servicio de Psiquiatría del citado hospital. Otro dato importante: de los pacientes con personalidad límite correctamente diagnosticados, más del 30% padecen al mismo tiempo hiperactividad. Estos pacientes tienen fracaso escolar, consumen drogas, sufren más accidentes de tráfico y problemas laborales, rompen continuamente las relaciones
amorosas, practican más sexo sin protección y puede llegar a abortar más, añade el psiquiatra.
Según estos resultados, casi la mitad de pacientes considerados como TLP no reciben el tratamiento adecuado, afirma Casas. El TDAH se trata hiperactivando al enfermo mediante psicoestimulantes como el metilfenidato o con antidepresivos y psicoterapia; a los límite se les prescribe, con resultados moderados, psicoterapia y sedantes, pero nunca psicoestimulantes, que lo harían empeorar. Casas presentó los resultados preliminares del estudio durante la jornada profesional dedicada al TLP organizada por segundo año en Barcelona por la Fundación ACAI-TLP. En el caso de que un paciente límite sufra al mismo tiempo de hiperactividad se abre una nueva ventana terapéutica más efectiva,
asegura Miquel Casas. "Hiperactivando al enfermo al que se le haya hecho un buen diagnóstico de comorbilidad y dejando los sedantes, la mayoría de las
veces estos pacientes pueden mejorar", sostiene.
Por otra parte, un niño hiperactivo que tenga una mala evolución a lo largo de la vida puede mimetizar un trastorno límite, afirma Casas. Sin embargo, diagnosticar el trastorno límite en la adolescencia es difícil porque la personalidad no cristaliza hasta los 18-22 años, añade Josep Matalí, psicólogo clínico y coordinador de Conductas Adictivas del Hospital Sant Joan de Déu. "Los adolescentes son muy plásticos, y lo que hoy es un trastorno de ansiedad a lo mejor mañana es un trastorno de conducta y pasado un trastorno adictivo", añade Matalí.

Según Joaquim Soler, psicólogo clínico del Servicio de Psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, el TLP cursa en un elevado porcentaje con trastornos de ansiedad, depresión o alimentación. Soler aboga por el tratamiento mediante terapia dialéctico conductual, en especial para pacientes con trastorno límite de alta gravedad suicida, mientras que la terapia de la transferencia puede ser más útil en pacientes menos graves. La Unidad de Trastorno Límite del Hospital de Sant Pau realiza terapias grupales "porque, sin dejar de ser efectivas, permiten tratar a más personas", dice
Soler.
Lo importante, añade Matalí, es detectar ese funcionamiento anómalo e intervenir para reducir la alteración conductual al mínimo posible. Matalí es un defensor de la prevención secundaria: "Un diagnóstico precoz de síntomas, llámese trastorno límite o trastorno desafiante, tanto da la etiqueta, evitaría que cristalizaran muchos otros problemas, como una adicción o un trastorno de conducta alimentaria". Una vez diagnosticados, ¿tienen cura los pacientes límite? "Hace 10 años se pensaba que era un trastorno crónico", explica Soler, pero la impulsividad puede mejorar por sí sola con la edad. Un estudio
publicado en 2006 en American Journal of Psychiatry indica que de 290 pacientes, en el 88% de los casos los síntomas fueron remitiendo en los 10 primeros años.

Malinterpretar la cara

A través de la expresión facial podemos inferir el estado emocional de otra persona. En función de la emoción que recibimos nos podemos relacionar de una manera u otra. Las personalidades límite tienen como característica nuclear la desregulación afectiva, es decir, una inestabilidad que acaba repercutiendo en cómo se relacionan interpersonalmente estos pacientes. ¿Quizá sea que no reconocen adecuadamente las emociones faciales de otras personas? Algunos estudios han tratado de responder la cuestión con resultados contradictorios. En España, Mònica Vallez, neuropsicóloga de la Unidad de Evaluación y Diagnóstico del Trastorno Límite de Personalidad del Hospital Duran i Reynals de l'Hospitalet ha realizado un estudio aleatorizado en el que se iban mostrando a los pacientes y a un grupo de control un centenar de imágenes de personas que mostraban emociones básicas. El resultado: los límite tienen un mayor déficit para reconocer emociones de valencia negativa: por ejemplo, confunden la tristeza con una emoción
neutra y el miedo con la rabia y el asco.